מהן מחלות עיניים אלרגיות?

המחלות החריפות במשפחת הדלקות האלרגיות של הלחמית כוללות את הדלקת האלרגית העונתית (Seasonal allergic conjunctivitis – SAC) ואת הדלקת האלרגית הכול-שנתית (Perennial allergic conjunctivitis – PAC). המחלות הכרוניות במשפחה זו, בהן הפתופיזולוגיה יותר מורכבת, כוללות את הדלקת האביבית של הקרנית והלחמית (Vernal Keratoconjunctivitis – VKC) ואת הדלקת האטופית של הקרנית והלחמית (Atopic Keratoconjunctivitis – AKC).

איאוזינופילים – תאי דם המשתתפים בתהליכים אלרגיים

במחלות עיניים אלרגיות משתתפים 3 סוגי תאי דלקת: תאי פיטום (mast cells) – תאים הנמצאים ברקמה, ועוברים שפעול בתגובה לאלרגנים וחומרים זרים שונים, הגורם לשחרור היסטמין; איאוזינופילים – תאי דם העוברים שפעול בעקבות שחרור היסטמין מתאי פיטום; ולימפוציטים האחראיים בחלק מהמחלות על יצירת זזיכרון חיסוני והפיכת התהליך הדדלקתי לתהליך מתמשך וכרוני. המצבים החריפים קשורים בשחרור התוכן של תאי פיטום (Mast cells) לאחר שפעולם ע"י IgE, בעוד שהמצבים הכרוניים קשורים בהפעלה ושחרור מתמשכים של תאי פיטום, כשהימשכות ההפעלה והזכרון החיסוני קשורים בפעילות תאי T מיוחדים. בכל המחלות האלו מתרחשת דגרנולציה של תאי פיטום, המביאה לשחרור ושפעול של גורמי דלקת רבים. אולם במצבים הכרוניים נוצרת תגובה דלקתית קבועה על רקע פעילותם של ציטוקינים וגורמי דלקת שונים המשתחררים מאיאוזינופילים ותאי Th2.
בשנים האחרונות חלה התקדמות בהבנת המנגנונים הבסיסיים של דלקות עיניים אלרגיות, ובעקבותיה פותחו תרופות חדשות.

הספקטרום הקליני של מחלות עיניים אלרגיות

1. דלקת אלרגית עונתית / כול-שנתית של הלחמית – Seasonal / Perennial allergic conjunctivitis   

מחלות אלו מהוות כ-50% מכלל המחלות האלרגיות בעיניים. אלרגנים הנמצאים באויר משפעלים קולטנים של IgE בתאי פיטום, דבר הגורם לשחרור גרנולות מתאים אלו ושחרור של גורמי דלקת. הדלקת הכול-שנתית היא תוצאה של תגובת רגישות יתר מאלרגנים ביתיים כגון קרדית הבית, בעוד שהדלקת העונתית היא תוצאת חשיפה לאלרגנים סביבתיים כגון אבקנים למיניהם. הסימנים השכיחים הם גרד, אודם, דמעת ולעיתים בצקת של הלחמית. לעיתים ניתן למצוא פפילות בלחמית הטרסלית העליונה. סימני הדלקת העונתית חמורים מאלו של הדלקת הכול-שנתית. בדיקת הדמעות מראה עליה בתאי פיטום, בנוגדני IgE, היסטמין, טריפטאז, eotaxin ו- eosinophil cationic protein.

2. דלקת אטופית של הקרנית והלחמית – Atopic Keratoconjunctivitis

מחלה כרונית נדירה וקשה של משטח העין במבוגרים, שמופיעה לעיתים לאחר הסטוריה ארוכה של דלקת עור אטופית. מתבטאת בגרד, צריבה, דמעת, ועפעפיים נפוחות ואדומות. בעור העפעפיים יש פריחה, יובש, קשקשת ועיבוי, ותיתכן דלקת עפעפיים סטאפילוקוקלית וקרטניזציה של קצות העפעפיים.  תיתכן הצטלקות דיפוזית של הלחמית עם היווצרות סימבלפרון וקיצור הפורניקס, ופפילות קטנות בלחמית הטרסלית. בקרנית יתכנו ארוזיות באפיתל וכיבים כרוניים. במצבים הקשים תתכן הצטלקות וצמיחת כלי דם בקרנית על רקע פגיעה בתאי האב האפיתליאליים בגובלת (limbal deficiency). ציטוקינים שמקורם בתאי Th1 ו- Th2 משתתפים במחלה זו.

3. דלקת אביבית של הקרנית והלחמית – Vernal Keratoconjunctivitis

דלקת אלרגית קשה וכרונית בילדים, שפוגעת יותר בבנים, ומתחילה החל מגיל 5 שנים. המחלה נעלמת מאליה לקראת סוף שנות העשרה, אך לעיתים יכולה להתמשך ולהפוך ל- AKC. דלקת אביבית נפוצה באקלים חם ויבש. המחלה יכולה להיות מלווה במצבים אטופיים נוספים כגון אסטמה ודלקת עור אלרגית, או בסיפור משפחתי של מחלות אטופיות. המחלה מתקיימת לאורך כל השנה עם החמרות עונתיות באביב ובקיץ. המחלה מתבטאת בהופעה של פפילות גסות וגדולות בלחמית הטרסלית העליונה, תסנינים בולטים בגובלת, או בשילוב של שתי הצורות. הילדים מתלוננים על גרד מתמיד, דמעת, פוטופוביה, תחושת גוף זר, צריבה והפרשת ריר. במקרים הקשים, או כאשר לא ניתן טיפול הולם, הקרנית עלולה להיות מעורבת, עם הופעת ארוזיות וכיבים בחלק העליון של הקרנית (shield ulcers), והופעת משקעים בבסיס הכיבים (vernal plaques) ההופכים את הכיבים לכרוניים. הכיבים בקרנית גורמים לכאב עז, פוטופוביה (רגישות לאור חזק) ולצורך בעצימת העיניים כל הזמן תוך כיווץ חזק של העפעפיים (בלפארוספאזם). לעיתים תיתכן הופעת קרטוקונוס בעקבות שילוב של הדלקת הכרונית ושפשוף מתמיד של העיניים.

במשך שנים רבות הטיפול היעיל היחיד במחלה זו היה מתן תכוף של טיפות סטרואידים לעיניים. החיסרון בטיפול זה הוא תופעות הלואי של סטרואידים הניתנים בטיפות לעיניים: הופעת קטרקט (עכירות העדשה בעין) והופעת לחץ תוך עיני גבוה (גלאוקומה). מזה מספר שנים אנחנו משתמשים במשחת Protopic שהיא משחה המיועדת לטיפול במחלת עור אלרגית הנקראת Atopic Dermatitis. משחה זו מכילה תרופה הנקראת Tacrolimus. תרופה זו מדכאת בצורה יעילה את תאי הדלקת (לימפוציטים מסוג T) הפעילים במחלה זו. ניתן לתת את המשחה בבטיחות גם לעיניים, למרות שהיא מיועדת למתן עורי. המשחה ניתנת לעיניים פעם ביום, לפני השינה, ויש לקחת אותה ברציפות לתקופה ממושכת. בניגוד לסטרואידים, השימוש בה אינו כרוך בתופעות לואי. המשחה הזו יעילה מאוד, ובמרבית הילדים היא מפחיתה באופן משמעותי את הסימפטומים והסימנית של דלקת עיניים אביבית.

4. דלקת פפילות ענקיות – Giant papillary Conjunctivitis  

דלקת כאלרגית כרונית כתוצאה מגופים זרים, בד"כ על רקע שימוש ממושך בעדשות מגע, בועיות סינון לאחר ניתוחי גלאוקומה, תותבות או תפרים בולטים. התגובה האלרגית בשימוש בעדשות היא תוצאה של חשיפה לתמיסות החיטוי של העדשות או למשקעים המצטברים על פני העדשות. החיכוך המתמיד של הלחמית הטרסלית העליונה אל מול עדשת המגע גורמת לטראומה מכנית לאפיתל ולשפעול תאי Th2.  החולים מתלוננים על תחושת גוף זר, גרד, אודם, הפרשת ריר רבה ואי-סבילות לעדשות מגע. בבדיקה ניתן לראות פפילות רבות בגודל בינוני, הפרשת ריר סמיך, וצניחת עפעפיים משנית לחולשת הרקמות בעקבות הדלקת המשנית. הדלקת הפיכה וחולפת לאחר הסרת הגורם.

5. דלקת אלרגית של מגע – Contact dermatitis

נגרמת כתוצאה מחשיפה לתרופות או חומרי איפור וקוסמטיקה ופוגעת בעיקר בעור העפעפיים ולעיתים גם בלחמית. זוהי תגובה של תאי Th1 מסוג תגובת רגישות יתר מושהית כנגד החומר הפעיל בתכשיר המקומי או כנגד החומר המשמר. עור העפעפיים מדגים contact dermatitis עם יובש וקשקשת, אודם ונפיחות. הדלקת אופיינית לאחר שימוש ממושך בתרופות מקומיות, ודלקת זו הפיכה ונעלמת לאחר הפסקת החשיפה לתרופה.

לחצו להלן לצפייה בהרצאה על הקשר בין עדשות מגע ודלקת אלרגית בעיניים:

הטיפול התרופתי במחלות עיניים אלרגיות 

קבוצות התרופות לטיפול במחלות עיניים אלרגיות כוללות את האנטי-היסטמינים, מייצבי תאי פיטום, בעלי פעילות כפולה (אנטי היסטמינים וייצוב תאי פיטום), NSAIDS, סטרואידים ואימונומודולטורים.

1. אנטיהיסטמינים

תרופות אלו פועלות ע"י עיכוב פעילות היסטמין על קולטנים מסוג H1 ע"י חסימת הקולטנים. הם נחלקים לדור ראשון ושני. הדור הראשון הם חומרים ליפופיליים החודרים את מחסום דם-מוח וגורמים לתופעות מרכזיות כמו נמנום. הם חוסמים באופן לא ספיציפי גם קולטני H2 ולכן יכולים לגרום להפרעות קצב בלב. ה- chlorpheniramine הנפוץ בתכשירים לטיפול בגודש דרכי  הנשימה העליונות שייך לדור הראשון. הדור השני של חוסמי רצפטורים H1 לא גורמים לתופעות לוואי מרכזיות והם הנמצאים בשימוש בטיפול בדלקות עיניים אלרגיות. התרופות הנפוצות במשפחה זו הן: levocabastine, azelastine, ו- emestadine. שני תכשירים חדשים שנכנסו לאחרונה לשימוש הם  beposttatine וה- Alcaftadine , ושניהם חוסמים סלקטיביים של רצפטורים H1.  תכשיר יעיל אחר הוא ה- Olopatadine , גם הוא חוסם רצפטורי H1.

2. מייצבי תאי פיטום (Mast-cell Stabilizers)

מייצבי תאי פיטום מונעים את הדהגרנולציה של תאים אלו ובכך מונעים את שרשרת התגובות הדלקתיות באלרגיה עינית. תכשירים אלו יעילים הן במצבים החריפים והן במחלות האלרגיות הכרוניות, והם התרופות הותיקות ביותר בטיפול בדלקת אלרגית של הלחמית. אלו כוללים את ה Sodium cromoglycate, nedocromil sodium, pimerolast ו – lodoxamide. משפחת התכשירים האלו הם בעלי מיעוט תופעות לוואי יחסית לקבוצות התכשירים האחרות. Sodium cromoglycate הוא התכשיר הותיק ביותר בקבוצה זו. ה- Pimerolast הוא תכשיר חדש יותר, ויעיל יותר מה- sodium cromoglycate. בנוסף לייצוב תאי פיטום, הוא מעכב כמוטאקסיס של איאוזינופילים ומונע שחרור של שורה ארוכה של חומרי דלקת אלרגית בנוסף להיסטמין, כמו Leukotriens C4, D4, E4.  ה- Lodoxamide יעיל פי 2500 מה- sodium cromoglycate וגם הוא פועל ע"י חסימת שחרור היסטמין וכמוטקסיס של איאוזינופילים. בנוסף לטיפול בדלקת אלרגית עונתית ה- lodoxamide מיועד גם לטיפול ב- VKC.

3. תכשירים בעלי פעילות כפולה

תכשירים אלו עובדים ע"י שילוב של חסימת רצפטורים H1 וייצוב ממברנות תאי פיטום. למשפחה זו שייכים ה- olopatadine, ketotifen, azelastine, epinastine, ו- bepostatine. בנוסף יש לכל אחת מהתרופות פעילויות נוספות. ה- ketotifen מעכב שפעול איאוזינופילים, ויצירה ושחרור של לויוקטריאנים וציטוקינים. ה- azelastine עובד גם ע"י דיכוי Platelet Activating Factor וכן ע"י עיכוב יצירת interleukin adhesion molecule 1- ICAM . ה- epinastine חוסם רצפטורים H1 ו- H2 ויש לו גם פעילות אנטי-אינפלמטורית.

4. תכשירים נוגדי-דלקת לא-סטרואידליים (NSAIDS)

תרופות אלו מקילות על הכאב והדלקת הכרוכים בדלקת אלרגית עינית. הם מדכאים יצירת פרוסטגלנדינים ולויקוטריאנים ע"י עיכוב אנזימי הציקלואוקסיגנאז. העיכוב נעשה ע"י עיכוב האנזימים COX-1 ו- COX-2. התכשירים במשפחה זו המשמשים לטיפול בדלקת אלרגית עינית הם ketorolac, diclofenac ו- flurbiprofen. יעילותם של התכשירים הלו פחותה בהשוואה לתכשירי הפעילות הכפולה שהוזכרו לעיל. בנוסף הם גורמים לצריבה ועקצוץ במתן מקומי. חלק מהתרופות הללו נמצאו יעילות בטיפול ב- VKC.

5. סטרואידים

לסטרואידים פעילות אנטי-אינפלמטורית רחבה ומנגנוני פעולה מרובים במחלות עיניים אלרגיות. אלו כוללים דיכוי יצירתם של פרוסטגלנדינים וציטוקינים רבים המשתתפים בדלקת אלרגית, ועיכוב בצקת, מניעת נדידת לויקוציטים, עיכוב בשקיעת פיברין, ודיכוי של שגשוג כלי דם, מניעת הרחבת כלי-דם, עיכוב בשגשוג פיברובלסטים ומניעת יצירת צלקת. חסרונם הוא בסיכון לפתח לחץ תוך עיני מוגבר וירוד. בנוסף לתכשירים הסטרואידליים המקומיים המקובלים, אושר בשנים האחרונות ה- loteprednol   ע"י ה- FDA לטיפול בדלקת אלרגית בעיניים. ה- loteprednol הוא סטרואיד אסטרי שעובר נטרול מהיר ע"י דה-אסטריפיקציה, ולכן יש לו פרופיל בטיחות גבוה יותר בהשוואה לסטרואידים הקטוניים. תכשירים סטרואידליים נוספים שאושרו לאחרונה לשימוש, האמורים להיות בטוחים יותר מבחינת שכיחות נמוכה יותר של עליית הלחץ התוך עיני, הם ה- difluprednate שהוא נגזרת של פרדניזולון, ה- desonide וה- clobetasone.

6. תכשירים אימונו-מודולטוריים

אלו תכשירים הפועלים על המערכת החיסונית וגורמים לגירוי חיסוני או לדיכוי חיסוני. הם גורמים לפחות תופעות לוואי בהשוואה לסטרואידים. למשפחה זו משתייכים Cyclsporine A, Tacrolimus, mycophenolate mofetil, rapamycin (sirolimus), laquinimod ו- infliximab.

ציקלוספורין A עובד ע"י עיכוב הסננת לימפוציטים ועיכוב הסננת האיאוזינופילים ע"י התערבות בתגובות אלרגיות מסוג IV בלחמית. התכשיר המקומי בריכוז של 0.1% (פי 2 מהריכוז המקובל לטיפול בעין יבשה) נמצא כיעיל ובטוח בטיפול ב- VKC קשה וב- AKC במחקר פרוספקטיבי גדול שכלל כ- 600 נבדקים.

טאקרולימוס עובד ע"י עיכוב תאי T. משחת טאקרולימוס בריכוז 0.03% נמצאה כיעילה ובטוחה בטיפול בדלקת אלרגית של הלחמית. בחקר פרוספקטיבי מבוקר וכפול סמויות נבדקה יעילותו של תרחיף טאקרולימוס בריכוז 0.1% בחולים עם מחלות עיניים אלרגיות קשות. התכשיר נמצא כנסבל היטב ע"י המטופלים, וכיעיל בשיפור משמעותי בכל התלונות הסובייקטיביות הכרוכות באלרגיה עינית. בארץ ובמרבית המדינות בעולם ניתן להשיג את התרופה בצורת משחה המיועדת לעור, הנקראת Protopic. משחה זו ניתנת אחת ליום, לפני השינה, ויש להשתמש בה לתקופה ארוכה (לפחות בחודשי האביב והקיץ). השימוש במשחה זו לעיניים הוא בטוח, ואינו כרוך בתופעות הלואי הקשורות בטיפול בסטירואידים. במקרים רבים המשחה הורידה לחלוטין את הסימנים והסימפטומים של דלקת אביבית בילדים בעקבות טיפול של מספר שנים.

לחצו כאן לקריאת מאמר סקירה שפרסמנו על השימוש בטקרולימוס לטיפול במחלות עיניים אלרגיות.

המגבלה העיקרית בשימוש בתכשירים האימונומודולטוריים המקומיים קשורה בתכונות הליפופיליות של החומרים ובמסיסותם הנמוכה במים. תרופות שאמורות לחדור דרך שכבות הקרנית השונות צריכות להיות בעלות איזון הידרופילי / ליפופילי מתאים. לפתרון בעיית החדירות פותחו במהלך השנים מערכות להחדרת תרופות הכוללות נאנו-חומרים, ליפוזומים ונאנו-מיצלות. מערכות אלו עדיין בשלב מחקרי והן תוכלנה בעתיד לעזור בהחדרת חומרים כגון ציקלוספורין A, טאקרולימוס וראפמיצין.

סיכום

מחלות עיניים אלרגיות כוללות בשורה ארוכה של מצבים, חלקם בעלי אופי אקוטי וזמני שאינו כרוך בסיכון לעין, וחלקם בעלי אופי כרוני עם סיבוכים הפוגעים בראייה. הטיפול במחלות עיניים אלרגיות כלל במשך שנים רבות בעיקר מייצבי תאי פיטום וחוסמי H1 שלהם יעילות מוגבלת אך בטיחות רבה, ומנגד – סטרואידים שיעילותם רבה אך השימוש בהם מוגבל בשל ריבוי תופעות הלוואי. לאחרונה נוספו למגוון הטיפולים במחלות עיניים אלרגיות גם התכשירים האימונומודולטוריים, ובעיקר הציקלוספורין A והטאקרולימוס, שנמצאו כיעילים מאוד ובעלי בטיחות רבה. כיווני מחקר מבטיחים רבים יוסיפו בעתיד הקרוב אפשרויות טיפוליות יעילות יותר כנגד אלרגיה עינית, ויפחיתו את הצורך בשימוש בסטרואידים.

מעוניינים לבצע ניתוח הסרת משקפיים בלייזר אך אתם לא יודעים האם אתם מתאימים? לבדיקת התאמה חינם השאירו פרטים אצלנו באתר ואחד מניציגנו יחזור אליכם.