השתלת קרנית הוא ניתוח שבו מחליפים את רקמת הקרנית הפגומה ברקמת קרנית תקינה (ראה תמונה 1). רקמת הקרנית התקינה נקצרת לאחר המוות מנפטר, שמשפחתו הסכימה לתרומת רקמות. השתלת קרנית היא ניתוח ההשתלה הנפוץ ביותר בגוף האדם, וגם המצליח ביותר מכל סוגי השתלות האיברים והרקמות באדם. בשנת 2011 הושתלו למעלה מ- 40,000 קרניות ברחבי ארה"ב. בישראל מושתלות כ- 1000 קרניות מידי שנה במרכזים הרפואיים השונים.

איזה מצבים מצריכים השתלת קרנית?

קיימות מחלות רבות של הקרנית הגורמות לשינוי במבנה הקרנית, וכתוצאה לפגיעה בחדות הראיה. חלקן גורמות לשינוי מבני של הקרנית (לדוגמה: קרטוקונוס, מחלה שבה הקרנית נעשית קמורה מאוד ולא סימטרית), ומחלות אחרות גורמות לפגיעה בשקיפות הקרנית (לדוגמא: בצקת כרונית של הקרנית לאחר ניתוח ירוד, או צלקות בקרנית המתפתחות לאחר זיהום של הקרנית או לאחר פציעה חבלתית של הקרנית – ראה תמונה 2). במקרים בהם נוצר שינוי קבוע ולא הפיך של הקרנית הפוגע במעבר התקין של קרני האור דרכה, וכאשר לא ניתן לשפר את הראיה בעזרת משקפיים או עדשות מגע, יש צורך להחליף את כל רקמת הקרנית, או שכבות מסוימות בה, ברקמת קרנית תקינה.

הסיבות השכיחות בארץ להשתלת קרנית הן: קרטוקונוס, בצקת כרונית של הקרנית, צלקות של הקרנית (לאחר הרפס של הקרנית, לאחר זיהומים חידקיים של הקרנית – ראה תמונה 2א ו-2ב, או לאחר כוויות כימיות של הקרנית), מחלות גנטיות של הקרנית (כמו Fuch's Dystrophy), דחיית שתל קרנית (לאחר השתלה קודמת), וכיבים כרוניים או הידקקות או התנקבות של הקרנית (על רקע תהליכים דלקתיים וזיהומיים שונים).

מתי יש צורך בהשתלת קרנית?

לא כל מצב שבו הקרנית פגומה מצריך השתלת קרנית, ולא כל אדם שיש לו מחלה בקרנית הוא מועמד להשתלה. ההחלטה על הצורך בהשתלת קרנית תלויה במספר גורמים:
1. כאשר מוצו כל האפשרויות לשפר את הראיה באמצעים אופטיים (משקפיים או עדשות מגע).
2. כאשר יש סיכוי סביר להשיג שיפור בראיה בעזרת הניתוח. יש לזכור שלא תמיד מחלה בקרנית היא הסיבה היחידה לירידה בחדות הראיה. לעיתים יש מחלות שונות ברשתית ובעצב הראיה הגורמות לפגיעה קבועה ולא הפיכה לראיה. במצבים אלו ניתוח השתלת קרנית לא ישפר את הראיה.
3. כאשר חדות הראיה המתוקנת בשתי העיניים היא כזו שנגרמת פגיעה משמעותית בתפקוד היום-יומי. לא ניתן להבטיח ראיה של 6/6 לאחר השתלת קרנית. לכן אנשים שראייתם המתוקנת סבירה אך לא מושלמת, לא יהיו בהכרח מועמדים להשתלת קרנית. למשל, אדם שמשיג ראיה מקסימלית של 6/12 או 6/18 עם עדשות מגע בגלל קרטוקונוס אינו בהכרח מועמד אידיאלי להשתלת קרנית, מכיוון שלא ניתן יהיה להבטיח לו ראיה טובה יותר אחרי הניתוח.

גם יכולת המטופל לשמור על העין המנותחת ולבצע את ההנחיות, כולל טיפול מקומי ממושך בטיפות – קובעים את התאמתו לניתוח. אנשים הנמצאים בסיכון לחבלה של העין, ובעיקר אנשים שעלולים לפגוע בעצמם – אינם מועמדים מתאימים לניתוח. בנוסף – חוסר היענות לטיפול, וחוסר היכולת להזליף טיפות מספר פעמים ביום לעין במשך תקופה ארוכה – מקטינה גם היא את הסיכוי להיות מועמד להשתלת קרנית.

צפו בסרטון המדגים השתלת קרנית לאחר זיהום קשה של הקרנית באקנתמבה, על רקע שימוש לא זהיר בעדשות מגע:

המתנה להשתלת קרנית

לאחר שהוחלט על הצורך בהשתלת קרנית, יכניס הרופא המנתח את שמו של המועמד להשתלה לרשימת המתנה. בשל הפער הקיים בין מספר הממתינים להשתלת קרנית ובין ההסכמות בפועל לתרומת רקמות ואיברים – תקופת ההמתנה עלולה להמשך מספר חודשים, ולעיתים אף שנה ומעלה מכך. משך ההמתנה להשתלת קרנית משתנה ממרכז רפואי אחד למשנהו, ותלויה בעיקר בשיעור ההסכמה לתרומות איברים באוכלוסיה של אותו איזור. סדר הממתינים להשתלה הוא בד"כ על פי זמן כניסתם לרשימה. במקרים חריגים תבוצע השתלת קרנית בדחיפות, וזאת כאשר קיימת סכנה מיידית לעין (לדוגמא: לאחר התנקבות של הקרנית על רקע זיהומי או חבלתי), או כאשר חדות הראיה בשתי העיניים ירודה מאוד.

תרומת קרנית

מרבית הקרניות להשתלה בארץ מגיעות מתורמים שנפטרו במרכזים הרפואיים, ושקרובי משפחתם הסכימו לתרומת רקמות לאחר המוות. חלק קטן מהקרניות מגיעות מנפטרים בהם היתה הסכמה לתרומת איברים ורקמות עוד לפני המוות, במקרים בהם קיים מוות מוחי (במקרים אלו הנפטר הוא תורם של איברים כגון לב, ריאות, כבד וכליות, וגם רקמות כגון קרניות, עור וגידים).
לאחר קבלת הסכמה ממשפחת הנפטר, מוצאת רקמת הקרנית בשלמותה, כולל חלק מלובן העין הנמצא בסמוך וסביב הקרנית. הקרנית מועברת לנוזל שימור מיוחד, ומוחזקת בקירור עד להשתלה. ניתן להשתיל את הקרנית תוך 7 ימים מהוצאתה מהתורם. בנוסף נלקחות דגימות דם מהתורם. הקרנית נבדקת כדי לוודא את תקינותה והתאמתה להשתלה. בדיקות הדם נשלחות למעבדה, כדי לבדוק אם התורם לא נחשף בעבר לנגיפים הגורמים לדלקת הכבד (כגון HBV ו- HCV) או לנגיף ה- HIV.  מכיוון שהקרנית לא חשופה למערכת החיסונית (אין בה כלי דם), אין צורך בביצוע בדיקות לתאימות רקמות או סוג דם בין התורם והנתרם.

בשנת 2011 הוקם לראשונה בישראל בנק קרניות בסמוך למכון לרפואה משפטית באבו-כביר. הבנק הוקם בעזרת המרכז הלאומי להשתלות של משרד הבריאות, והוא מספק קרניות לכל המרכזים הרפואיים בארץ.

חשוב לציין שעמדת חלק ניכר מהרבנים והפוסקים בימינו היא שתרומת קרנית היא מצווה. בשנת 2019 התקבל מכתב מהרב יצחק יוסף, הראשון לציון, המתיר במפורש תרומת קרניות לאחר המוות, והמציג זאת כמצווה. המכתב מתיר לחולים הזקוקים לכך קבלת תרומת קרנית להשתלה (גם כשמקורה הקרנית הוא מנפטר יהודי), מתיר לרופאים לקצור קרנית ולהשתילה בחולים הזקוקים לכך, ומכיר בתרומת קרנית כעשיית מצווה. לחצו כאן לקריאת מכתבו של הרב יצחק יוסף המתיר תרומת קרנית.

ניתוחי השתלות קרנית

ניתוח השתלת קרנית מבוצע ע"י רופא עיניים שהוא מומחה לקרנית. הניתוח מבוצע בהרדמה מקומית או בהרדמה כללית. יש שני סוגים של השתלות קרנית: השתלת קרנית מלאה, בה מחליפים את כל שכבות הקרנית ( penetrating keratoplasty) והשתלת קרנית שכבתית, בה מחליפים רק את החלקים הפגועים של הקרנית ( DALK ו- DSAEK).
קוטר הקרנית באדם הוא 11-12 מ"מ. בהשתלת קרנית מחליפים את מרכז הקרנית החולה במרכז הקרנית של התורם. קוטר הקרנית המושתלת הוא 7.5 – 8.5 מ"מ.

השתלת קרנית מלאה (PKP – penetrating keratopkasty)

בניתוח זה מבצעים חיתוך עיגולי בקוטר של  7.5 – 8.5 מ"מ במרכז הקרנית של החולה, ומסירים את כל השכבות של הקרנית (ראה תמונה 3). היקף קרנית שרוחבו כ-2 מ"מ נשאר, והוא משמש לעיגון הקרנית המושתלת. במקביל מבצעים חיתוך עיגולי במרכז קרנית התורם. קוטר הקרנית המושתלת שווה או גדול במעט מקוטר הקרנית המוסרת מהחולה. את שתל הקרנית תופרים בעזרת תפרים עדינים להיקף של הקרנית שנשאר. תפרים אלו אינם נמסים, ומסירים אותם בד"כ לאחר כשנה מהניתוח.

השתלת קרנית שכבתית (חלקית)

1. השתלת השכבה הפנימית (DSAEK ו- DMEK)

במחלות קרנית שונות יש פגיעה רק בשכבת התאים הפנימית (שכבת תאי האנדותל). תפקידם של תאים אלו הוא לשאוב מים מהקרנית אל הלשכה הקדמית. כאשר התאים האלו נפגעים, נפגע כושר שאיבת המים שלהם, ואז הקרנית מתמלאת במים ונעשית בצקתית. בצקת בקרנית גורמת לירידה משמעותית בראיה. במקרים אלו ניתן לבצע החלפה של שכבת תאי האנדותל.

בניתוח DSAEK (ראה תמונה 4ב) מבצעים פתחים קטנים באיזור הגובלת. דרכם מקלפים את שכבת תאי האנדותל ושכבת קרום הבסיס של תאים אלו (דסמט). לאחר מכן מבצעים בעזרת מכשיר מיכני חיתוך שכבתי אחורי של שתל הקרנית, שבו מופרד החלק האחורי של הקרנית (הכולל חלק קטן מהסטרומה האחורית, שכבת הדסמט ותאי האנדותל) משאר השתל. את השכבה האחורית הזו משחילים אל תוך הלשכה הקדמית דרך אחד הפתחים הצרים שבוצעו קודם. לאחר החדרת השתל השכבתי לתוך הלשכה הקדמית, מוצמד השתל אל החלק הפנימי של הקרנית בעזרת בועת אויר גדולה. בועה זו נשארת בעין למשך מספר שעות ונספגת מעצמה. הפתחים בגובלת נתפרים בעזרת תפרים עדינים.

בניתוח DMEK (ראה תמונה 4ג) מקלפים רק את שכבת הדסמט ותאי האנדותל משתל הקרנית, ומשחילים רקמה עדינה ודקה זו דרך פתח צר אל תוך הלשכה הקדמית. השתל מוחדר בצורת גליל מקופל סביב עצמו, ולאחר החדרתו ללשכה מתבצעת פרישה שלו והצמדתו לחלק האחורי של הקרנית בעזרת בועות אויר ומניפולציות שונות.

צפו בסרטון המדגים הכנת שתל אנדותליאלי להשתלת קרנית שכבתית בשיטת DMEK (סרט 1 מתוך 3):

צפו בסרטון המדגים הטענת שתל אנדותליאלי לקראת השתלה בשיטת DMEK (סרט 2 מתוך 3):

2. השתלת השכבה החיצונית (DALK)

במחלות קרנית מסוימות שכבת האנדותל תקינה, ורק גוף הקרנית פגום. במקרים ניתן להחליף את גוף הקרנית. תוך השארת תאי האנדותל ושכבת הדסמט של המנותח. דוגמא לכך היא קרטוקונוס, מחלה שבה הקרנית קמורה ודקה, אך שכבת הדסמט ותאי האנדותל תקינה. דוגמא נוספת היא צלקת בקרנית. היתרון בהשארת תאי האנדותל העצמיים של המנותח, היא הקטנה משמעותית בסיכון הקיים לפתח דחייה כנגד תאי האנדותל המושתלים מאדם אחר.

בניתוח DALK (ראה תמונה 4א) מזריקים בועת אויר גדולה לתוך גוף הקרנית המושתלת. בועה זו מפרידה בין גוף הקרנית (סטרומה), אותה מסירים בניתוח, ובין שכבת הדסמט והאנדותל. השכבה הקדמית מוסרת, ובמקומה מושתלת קרנית התורם לאחר שהוסרו ממנה הדסמט ותאי האנדותל. בעזרת תפרים עדינים מחברים את השתל עם היקף הקרנית של המנותח. תפרים אלו מוסרים לאחר מספר חודשים עד שנה.

צפו בסרטון המדגים השתלת קרנית שכבתית לקרטוקונוס בשיטת DALK:

השיקום לאחר הניתוח

השיקום הראיתי לאחר הניתוח נמשך מספר שבועות עד מספר חודשים. הוא תלוי באופן קליטת השתל, בקמירות הקרנית לאחר הניתוח, במידת הבצקת הקיימת בשתל, ובתפרים העוגנים את שתל הקרנית להיקף הקרנית של המנותח.

לאחר הניתוח ניתן טיפול מקומי בטיפות של סטרואידים לתקופה ממושכת, על פי שיקול המנתח, וזאת כדי למנוע דחיית השתל. בתקופה מיידית לאחר הניתוח ינתן גם טיפול בטיפות אנטיביוטיקה למניעת זיהום של השתל והתפרים. בנוסף יבוצע מעקב אחר הלחץ התוך-עיני, ועל פי הצורך יחליט הרופא המנתח אם להוסיף טיפול מקומי להורדת הלחץ התוך-עיני.

בניתוחים מסוג PKP ו- DALK יהיה צורך בהסרה סלקטיבית של התפרים מספר חודשים עד שנה לאחר הניתוח. הסרת התפרים תבוצע על פי מיפוי ממוחשב (טופוגרפיה) של הקרנית.
במקרים רבים יהיה צורך במשקפיים או עדשות מגע לשיפור הראיה לאחר השתלת קרנית.

סיבוכים לאחר השתלת קרנית

ככלל ניתוחי השתלות קרנית הם ניתוחים מצליחים, אך כמו בכל ניתוח גם כאן עלולים להתפתח סיבוכים שונים בתקופה המיידית לאחר הניתוח או במהלך ארוך הטווח. לכן יש צורך במעקב מממושך וקפדני של מומחה לקרנית, בד"כ הרופא המנתח, ובעיקר בשנה הראשונה שלאחר הניתוח.

1. דחיית השתל – שיעור הדחייה נע בין 5-30% ותלוי במחלה הבסיסית שהביאה להשתלה, במצב משטח העין לאחר הניתוח (מצב העפעפיים, הריסים, איכות וכמות הדמעות, קיום כלי דם בהיקף הקרנית), ובהיענות לטיפול המקומי. דחיית השתל בד"כ גורמת לפגיעה בתאי האנדותל של השתל, והיא גורמת לבצקת של הקרנית ואובדן שקיפותה. לעיתים צומחים כלי דם לא תקינים מהיקף הקרנית אל מרכז השתל. ברב המקרים ניתן לעצור את תהליך הדחיה בעזרת טיפול בסטרואידים הניתנים בטיפות או ולעיתים גם בזריקות ללובן העין וגם בטיפול סיסטמי דרך הפה.

2. עליית הלחץ התוך-עיני – זהו אחד הסיבוכים הנפוצים אחרי הניתוח, ולפי מחקרים שונים יתכן לפחות אירוע אחד של לחץ תוך עיני מוגבר בכ- 30% מהמנותחים. עליית הלחץ התוך עיני יכולה להיות כתוצאה משינויים בזוית העין (האיזור בו מתנקז הנוזל התוך עיני) בעקבות הניתוח, או כתוצאה מהצורך בשימוש ממושך בטיפות סטרואידים. הטיפול במצב זה נעשה ע"י טיפול מקומי בתרופות המורידות את הלחץ. לעיתים מתפתחת גלאוקומה משנית שאינה מגיבה לטיפול, ואז יש צורך בניתוח להורדת הלחץ.

3. זיהום בתפרים או בשתל – כדי למנוע זיהום בתקופה המיידית לאחר הניתוח ניתן טיפול מקומי בטיפות אנטיביוטיות. לעיתים יתכן זיהום סביב אחד התפרים, במיוחד אם התפר נפתח או נעשה רפוי. מומחה הקרנית העוקב אחר המנותח יחליט על הטיפול המתאים, הכולל נטילת תרביות, הסרת התפרים, ומתן טיפול אנטיביוטי מקומי מתאים.

4. קטרקט – עלול להתפתח לאחר השתלות קרנית. הקטרקט עלול להתפתח כתוצאה מניתוח, או כתוצאה מהצורך בשימוש ממושך בטיפות סטרואידים. הטיפול הוא ניתוח קטרקט.

מעוניינים במידע נוסף על השתלת קרנית?

התקשרו עכשיו ל- 052-6741425 או השאירו פרטים בטופס:

[lead-form form-id=1 title=מעוניינים במידע נוסף על הסרת משקפיים בלייזר?]